Załącznik 
Krotoszyn, 2014-…-….

...........................................................
(imię i nazwisko rodzica, opiekuna prawnego,
rodziców zastępczych, osób prowadzących rodzinny dom dziecka)   

............................................................
(adres zamieszkania)

............................................................

Dyrektor
Gimnazjum nr .....
w ...............................

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyznanie dla mojego/ej syna/córki ................................... dofinansowania zakupu podręczników oraz materiałów edukacyjnych*. 
    (imię i nazwisko dziecka)

Syn/córka w roku szkolnym 2014/2015 będzie uczniem klasy ………….
Dofinansowanie proszę przelać na rachunek bankowy nr ...........................................................
...........................................................................................................................................

Wyrażam zgodę, na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem dofinansowania do zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 r.              Nr 101, poz. 926 ze zmianami).Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 & 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe.

..............................................................
           (podpis rodzica, opiekuna prawnego, rodziców zastępczych,
       osób prowadzących rodzinny dom dziecka)   

W załączeniu:
1) kopia orzeczenia o potrzebie kształcenie specjalnego – upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym*.

* niepotrzebne skreślić